Ακράτεια, ένα μεγάλο πρόβλημα για γυναίκες αλλά και άντρες κάθε ηλικίας.

Ποιοι τύποι υπάρχουν, που οφείλεται, πώς γίνεται η διάγνωση και πώς αντιμετωπίζεται;

του Γιώργου Μονεμβασίτη, Μ.D., medlabnews.gr

Το 25% των ανδρών και το 45% των γυναικών της τρίτης ηλικίας πλήττει σήμερα η ακράτεια, μία από τις πιο….

διαδεδομένες παθήσεις σε όλο τον κόσμο, με σοβαρές συνέπειες στην καθημερινή ζωή του ατόμου. Το πρόβλημα αυτό απαντά σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού και είναι ιδιαίτερα συχνό σε γυναίκες, συνήθως μετά την εμμηνόπαυση. Στη χώρα μας, η ακράτεια, ταλαιπωρεί το 27% των Ελληνίδων, ηλικίας 20-80 ετών, επηρεάζοντας αρνητικά την καθημερινότητά τους και συχνά προκαλώντας κατάθλιψη. Έτσι παρόλο που δεν αποτελεί απειλητική κατάσταση για τη ζωή, η ακράτεια των ούρων ασκεί σωματική και ψυχολογική επίδραση στους ασθενείς. Έτσι παρόλο που δεν αποτελεί απειλητική κατάσταση για τη ζωή, η ακράτεια των ούρων ασκεί σωματική και ψυχολογική επίδραση στους ασθενείς.

Ο όρος ακράτεια περιγράφει την κατάσταση εκείνη που χαρακτηρίζεται από την ακούσια (παρά την θέλησή μας) απώλεια ούρων από το έξω στόμιο της ουρήθρας και μπορεί να οφείλεται είτε σε ουρηθρικά, είτε σε εξωουρηθρικά αίτια ή ακόμα και σε δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού. Η ακράτεια ούρων με απλά λόγια είναι μια κατάσταση στην οποία “ξεφεύγουν” ούρα χωρίς να το θέλουμε σε τέτοιο βαθμό που διαταράσσεται η καθημερινότητα μας. Εκτιμάται πως πάρα πολλές γυναίκες, σε ένα ποσοστό που αγγίζει και το 40%, θα παρουσιάσουν κάποιας μορφής ακράτεια, σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό στη ζωή τους.

Οι παράγοντες που αυξάνουν το κίνδυνο πολλοί και διαφορετικοί: το φύλο (οι γυναίκες είναι πολύ περισσότερο ευαίσθητες από τους άνδρες), οι τοκετοί, η εμμηνόπαυση, η παχυσαρκία, η χαλάρωση των γεννητικών οργάνων, φλεγμονές της κύστης, νεύρολογικές παθήσεις, λήψη φαρμάκων, μεταβολικές παθήσεις και κινητικά προβλήματα.

Η ακράτεια είναι ανεξάρτητη από την ηλικία και αποτελεί ένα πρόβλημα όχι μόνο ιατρικό αλλά και κοινωνικό.

Οι τύποι ακράτειας είναι πέντε:

1. Ακράτεια ούρων από προσπάθεια(60%) 
2. Ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου (10%)
α) κινητικού τύπου  β) αισθητικού τύπου 
3. Ακράτεια ούρων από αυτοματισμό της κύστης ή αντανακλαστική ακράτεια 
4. Ακράτεια ούρων από υπερχείλιση 
5. Μη ουρηθρική ακράτεια ή ακράτεια ούρων χωρίς ουρηθρική ανεπάρκεια.   

Α) Ακράτεια από προσπάθεια (Stress incontinence) 
Είναι το είδος εκείνο, όπου το άτομο διαπιστώνει απώλεια των ούρων από την ουρήθρα του, όταν κάποια αιτία αυξάνει την πίεση στην ουροδόχο κύστη (π.χ βήχας, γέλιο, φτέρνισμα, πήδημα από ύψος, σήκωμα βάρους κτλ.). Είναι το συχνότερο είδος ακράτειας ούρων στις γυναίκες και έχει σχέση με το πόσο ισχυρός είναι ο σφιγκτήρας της κύστης και οι μύες του πυελικού εδάφους, ενώ στις γυναίκες συντελεί η χαλαρότητα των γενετικών οργάνων και το επίπεδο των οιστρογόνων τους, ιδίως μετά την εμμηνόπαυση. Αφορά το 60% των περιπτώσεων και πρόκειται για απώλεια ούρων σε περιπτώσεις προσπάθειας λόγω ανεπάρκειας του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Ανάλογα με τη βαρύτητα διακρίνουμε τρεις βαθμούς: 1ος βαθμός: ακράτεια σε βήχα, τεινεσμό, φτέρνισμα, ανύψωση βάρους. 2ος βαθμός: ακράτεια σε ορθοστασία, έγερση, βάδισμα. 3ος βαθμός: ακράτεια κατά τη διάρκεια της κατάκλισης.   

Β) Ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου ή η λεγόμενη ύπερλειτουργική κύστη. (Urge incontinence) Στο είδος αυτό το άτομο ξαφνικά αισθάνεται έντονη την επιθυμία για ούρηση, συνήθως χωρίς εμφανή λόγο. Δεν προλαβαίνει να μετακινηθεί ως την τουαλέτα ούτε να συγκρατηθεί και διαπιστώνει ότι του “φεύγουν” τα ούρα. Το γεγονός οφείλεται σε έντονες ανεξέλεγκτες συσπάσεις της κύστης, η οποία ονομάζεται υπερδραστήρια ουροδόχος κύστη. Τα αιτία μπορεί να είναι νευρολογικά, να αφορούν τις ίδιες τις λείες μυϊκές ίνες της κύστης, να έχουν σχέση με μια φλεγμονή ή ακόμη να είναι και άγνωστα (ιδιοπαθής αστάθεια της κύστης).
Γ) Μεικτού τύπου ακράτεια των ούρων (Urge και Stress incontinence)  Πρόκειται για συνύπαρξη των δύο παραπάνω καταστάσεων. Το είδος αυτό απαντά συχνότερα στις γυναίκες.
Δ) Ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση (overflow incontinence). Στην περίπτωση αυτήν η κύστη είναι μόνιμα γεμάτη με ούρα και αδειάζει συνεχώς κι από λίγο, την παραμικρή αύξηση της ποσότητας τους. Συχνότερα αίτια είναι η χαλαρότητα του κυστικού τοιχώματος από μεταβολικά (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) ή από νευρολογικά αίτια και η χρόνια απόφραξη της ουρήθρας (καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, όγκος κοντά στην ουρήθρα, λιθίαση κύστης κτλ.) Το είδος αυτό της ακράτειας είναι σπάνιο στις γυναίκες.
Ε) Ακράτεια ούρων από δυσκινησία (Disability incontinence)   Εμφανίζεται κυρίως σε υπερήλικες γυναίκες. Υπερήλικα άτομα και άτομα που κάθονται σε αναπηρικές καρέκλες με ορθοπεδικά ή χρόνια νευρολογικά προβλήματα (γεροντική άνοια, νόσος του Parkinson, νόσος του Alzheimer κ.τ.λ.) αδυνατούν να έχουν εύκολη πρόσβαση στην τουαλέτα όποτε χρειαστεί. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι η μόνιμη διαφυγή ούρων.    

Ακράτεια Ούρων, Εγκυμοσύνη και Τοκετός

Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός είναι από τις ομορφότερες και σπουδαιότερες καταστάσεις στη ζωή μιας γυναίκας, που όμως προκαλούν πολύ μεγάλες αλλαγές τόσο στο σώμα της όσο και στον οργανισμό της γενικότερα. Ένα από τα πιο δυσάρεστα συμπτώματα μετά τον τοκετό, είναι η ακράτεια ούρων από προσπάθεια, η οποία μπορεί να διαρκέσει και πολλούς μήνες μετά τον τοκετό.
Για να δούμε γιατί συμβαίνει: Μετά από τη μακρά περίοδο της εγκυμοσύνης και τη δοκιμασία του τοκετού, καθώς και την πληθώρα των ορμονικών αλλαγών που πραγματοποιούνται, οι μύες του πυελικού τοιχώματος και οι σφιγκτήρες μυς που συγκρατούν τα ούρα στην κύστη, έχουν υποστεί μικρότερου ή μεγαλύτερου βαθμού χαλάρωση και έχουν χάσει την αρχική δύναμή τους, με αποτέλεσμα την ακράτεια ούρων.
Πόσο καιρό διαρκεί; Για κάποιες γυναίκες αποτελεί συχνό φαινόμενο της εγκυμοσύνης και εξαφανίζεται σχετικά σύντομα μετά τον τοκετό. Σε άλλες μπορεί να συνεχιστεί και εβδομάδες ή και μήνες μετά τον τοκετό, ιδιαίτερα σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε κολπικό επεμβατικό τοκετό. Τέλος σε κάποιες εμφανίζεται ξανά ή για πρώτη φορά σε μεγαλύτερη ηλικία, πχ όταν η γυναίκα μπει στην εμμηνόπαυση.

Διάγνωση  

Η ηλικία του ατόμου, το ιατρικό του ιστορικό (π.χ. πολλοί φυσιολογικοί τοκετοί, λήψη φαρμάκων, εγχείρηση στην περιοχή, άλλο συνοδό νόσημα κτλ.), η συμπτωματολογία και ο τρόπος απώλειας των ούρων, μπορούν να καθορίσουν από την αρχή το είδος της ακράτειας.  Η φυσική εξέταση της ασθενούς με επισκόπηση και ψηλάφηση των γεννητικών οργάνων, αδρή νευρολογική εξέταση και η μέτρηση του υπολειπόμενου ποσού των ούρων με υπέρηχο, δηλαδή των ούρων που μένουν μέσα στην κύστη μετά από μια ούρηση, αποτελούν το επόμενο βήμα. Ανάλογα με την περίπτωση οι παρακάτω εξετάσεις συμπληρώνουν τη διαγνωστική προσέγγιση του προβλήματος :  
α)Στρες τεστ: Ενώ η κύστη περιέχει κανονική ποσότητα ούρων, το άτομο καλείται να βήξει μερικές φορές δυνατά. Παράλληλα, ο γιατρός παρατηρεί τυχόν αποβολή ούρων από την ουρήθρα.  
β)Ανάλυση ούρων: Γίνεται για τον έλεγχο πιθανής ουρολοίμωξης. 
γ)Εξετάσεις αίματος: Ελέγχονται το σάκχαρο του αίματος (τυχόν σακχαρώδης διαβήτης) και η κρεατινίνη (επίπεδο νεφρικής λειτουργίας ). 
δ) Υπερηχογράφημα: Εξετάζονται οι νεφροί, οι ουρητήρες, η κύστη και η ουρήθρα για πιθανή διάταση ,απόφραξη, λιθίαση ή άλλη ανωμαλία. 
ε) Ουρηθροκυστεοσκόπηση: Με αυτή τη μέθοδο ελέγχονται η ουρήθρα και η ουροδόχος κύστη για πιθανή συνύπαρξη λίθων, στενωμάτων, όγκων ή ανατομικών ανωμαλιών που μπορεί να οδηγήσουν σε πιθανή απώλεια ούρων . 
στ)Ουροδυναμικός έλεγχος: Με ειδικές τεχνικές μετρούμε τις διάφορες πιέσεις που αναπτύσσονται στην ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα, τόσο κατά τη φάση πλήρωσης (καθώς εμείς τη γεμίζουμε με φυσιολογικό ορό),όσο και κατά τη φάση της ούρησης. Αποτελεί βασική και αναντικατάστατη εξέταση για τη διερεύνηση της ακράτειας ούρων.  

 ΘΕΡΑΠΕΙΑ   

Πολλές γυναίκες αντιμετωπίζουν την ακράτεια των ούρων, όταν είναι μικρού βαθμού, με απορροφητικές πάνες. Αυτό συχνά οδηγεί σε συχνές δερματίτιδες αλλά και σε υποτροποιάζουσες ουρολοιμώξεις. Έτσι συνήθως οι γυναίκες αυτές καταφεύγουν στη μέθοδο της περιορισμένης λήψης υγρών, όπως καφέ, τσαγιού, αλκοόλ ακόμη και νερού, με το φόβο της αυξανόμενης απώλειας ούρων. Επίσης, επειδή σε ορισμένες κυρίες εμφανίζεται ακράτεια και κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής, οδηγούνται στην απόφαση για αποχή από κάθε ερωτική συνεύρεση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την περιθωριοποίησή τους με ότι αυτό συνεπάγεται όσον αφορά την ποιότητα ζωής τους.
 Οι κυριότερες θεραπευτικές μέθοδοι είναι:
Η απώλεια βάρους σε υπέρβαρες γυναίκες μειωμένο άγχος ακράτειας. Μελέτες έχουν δείξει ότι με την άσκηση και την δίαιτα επιτυγχάνεται περιορισμό της ακράτειας κατά 70% ή μεγαλύτερη μείωση των συνολικών επεισοδίων ακράτειας. 

α) Ασκήσεις κατά Kegel 
Οι ασθενείς (άνδρες και γυναίκες) διδάσκονται ασκήσεις εκγύμνασης των μυών του πυελικού εδάφους για ενίσχυση των σφιγκτήρων της κύστης και του ορθού.  Για τις ασκήσεις Κegel θα αναφερθούμε εκτενέστερα σε επόμενο άρθρο μας.

β)Ενδοκολπική εφαρμογή “κώνων” 
Σε όρθια θέση η ασθενής τοποθετεί στον κόλπο της ειδικά κωνοειδή βαρίδια, αυξανόμενου βάρους και προσπαθεί να τα συγκρατήσει για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα .Έμμεσα γυμνάζει τους μύες του πυελικού εδάφους και επομένως βελτιώνει το πρόβλημα της ακράτειας. 

γ) Προγραμματισμένη ούρηση 
Καταγράφοντας σε πίνακα τις κανονικές ουρήσεις και τα επεισόδια ακράτειας, το άτομο μπορεί σταδιακά να καθορίσει τη συχνότητα με την οποία θα πρέπει να αδειάζει την κύστη, αποφεύγοντας την ανεξέλεγκτη απώλεια ούρων. Με τον τρόπο. αυτόν αλλάζει και η συμπεριφορά της κύστης ,γίνεται δηλαδή ικανότερη να συγκρατεί ούρα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (bladder training).Η μέθοδος αυτή είναι πιο αποτελεσματική σε περιπτώσεις ακράτειας ούρων από έπειξη και από υπερπλήρωση.  

δ) Ηλεκτροδιέγερση (electrical stimulation) 
Χαμηλές και πολύ σύντομες ηλεκτρικές διεγέρσεις μπορούν να δυναμώσουν τους μύες της πυέλου,όπως με τις ασκήσεις του Kegel ή και ακόμα καλύτερα. Αυτό επιτυγχάνεται με την προσωρινή τοποθέτηση ειδικών ηλεκτροδίων (probes) στον κόλπο ή το ορθό, που διεγείρουν ηλεκτρικά τους παρακείμενους μυες. Οι συσκευές είναι φορητές και χρησιμοποιούνται τόσο για την ακράτεια των ούρων από έπειξη (ρυθμίζεται ο εξωστήρας μυς της κύστης),όσο και για την ακράτεια από προσπάθεια (ενισχύεται ο σφιγκτηριακός μηχανισμός της κύστης).  

ε) Φάρμακα  
Μερικά φάρμακα (αντιχολινεργικά) καταστέλλουν την υπερδραστηριότητα της ασταθής κύστης και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ακράτειας από έπειξη. Άλλα ενισχύουν τον αυχένα της κύστης και την ουρήθρα και χρησιμοποιούνται για μικρού βαθμού ακράτεια των ούρων από προσπάθεια. Επίσης ορισμένα φάρμακα, ειδικά τα οιστρογόνα, πιστεύεται ότι βοηθούν τις μετά την εμμηνόπαυση γυναίκες, στην όσο το δυνατό φυσιολογικότερη λειτουργία της ούρησης.  
Μια κλινική μελέτη έδειξε πως η χρήση ενέσεων Botox® στην κύστη ήταν εξαιρετικά αποτελεσματική στην περίπτωση υπέρλειτουργικής κύστης. Μάλιστα γυναίκες στην ομάδα Botox® είχαν διπλάσιες πιθανότητες για ίαση σε σχέση με αυτές που ακολουθούσαν κάποια φαρμακευτική αγωγή.
στ) Περιουρηθρική εμφύτευση ουσιών 
Διάφορες ουσίες, όπως η σιλικόνη, το κολλαγόνο, το λίπος (από την ίδια την ασθενή), αλλά και νεότερα συνθετικά υλικά, μπορούν να εμφυτευτούν με τη μορφή ένεσης γύρω από την ουρήθρα, ώστε να συντελέσουν στη σύγκλειση του αυλού της και να μειώσουν την ακράτεια από προσπάθεια. Η μέθοδος μπορεί να επαναληφθεί, αν χρειαστεί, αλλά έχει ασαφή αποτελεσματικότητα, ιδίως σε μεγάλου βαθμού ακράτεια των ούρων. 

ζ) Διαλείποντες καθετηριασμοί της κύστης  
Είναι μέθοδος ιδανική για τις περιπτώσεις εκείνες που η κύστη είναι χαλαρή, δεν αδειάζει μόνη της και η ακράτεια οφείλεται σε υπερπλήρωση της. Επίσης σε νευρολογικές παθήσεις, βλάβες στον νωτιαίο μυελό, εγχειρήσεις στην πύελο κτλ.

 η) Χειρουργική αντιμετώπιση 
Έχει ένδειξη όταν αποτυγχάνουν οι συντηρητικές μέθοδοι. Υπάρχουν πάρα πολλές χειρουργικές επεμβάσεις, ανάλογα με την περίπτωση. Οι περισσότερες περιπτώσεις  Ακράτειας ούρων από προσπάθεια (stress incontinence) στις γυναίκες οφείλονται στο ότι η κύστη προβάλλει προς τον κόλπο και διαταράσσεται η σχέση της με την ουρήθρα. Επομένως, οι επεμβάσεις έχουν σκοπό να επανατοποθετήσουν με στηρικτικά ράμματα την ουροδόχο κύστη μέσα στην πύελο, σε όσο το δυνατό καλύτερη θέση. Άλλες χειρουργικές τεχνικές έχουν διαφορετικό σκοπό. Με τοποθέτηση ειδικής ταινίας από συνθετικό υλικό, χωρίς τάση κάτω από την ουρήθρα, αποσκοπείτε η δημιουργία σύγκλεισης του αυλού της, μόνο όμως όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση π.χ κατά τον βήχα και η αποφυγή της απώλειας ούρων. Σήμερα, όλες σχεδόν οι επεμβάσεις αυτού του τύπου (τεχνικές ανάρτησης της ουρήθρας ) γίνονται γρήγορα, με μικρή τομή στον κόλπο, πολλές φορές με τοπική μόνο αναισθησία και μικρό χρόνο νοσηλείας. Τα ποσοστά επιτυχίας είναι υψηλά και η αποτελεσματικότητα συνήθως μακροπρόθεσμη.    

Τι μπορείτε να κάνετε προληπτικά:

1. Ασκήσεις Kegel: πραγματοποιήστε τες σωστά με πρόγραμμα, κάνοντας το μόνιμη συνήθεια. Έτσι θα δυναμώσετε τους μυς του πυελικού τοιχώματος και θα έχετε καλύτερο έλεγχο τόσο της ουροδόχου κύστης όσο και του κόλπου.
2. Κρατήστε την κύστη σας υγιή, πίνοντας 6-8 ποτήρια νερό και ακολουθώντας τους απαραίτητους κανόνες υγιεινής. Πολύ συχνά προκαλείται η ακράτεια οφείλεται σε κάποια φλεγμονή της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Ελλατώστε την κατανάλωση καφέ και αλκοόλ που και προσθέσετε στη διατροφή σας συμπληρώματα που περιέχουν εκχύλισμα από κράνα και προβιοτικά.
Επίσης, πριν και μετά το σεξ, είναι σκόπιμο η κύστη να αδειάζει.
3. Χάστε όσο πιο σύντομα γίνεται τα περιττά κιλά της εγκυμοσύνης και διατηρήστε ένα φυσιολογικό βάρος.
4. Αποφύγετε τη δυσκοιλιότητα τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την εγκυμοσύνη. Η συνεχής πίεση μπορεί να αποδυναμώσει τους μύες γύρω από την κύστη.
5. Όποτε πηγαίνετε στην τουαλέτα να ουρήσετε, μη βιάζεστε, πάρτε όσο χρόνο χρειαστεί ώστε η κύστη σας να αδειάσει εντελώς. Εκπαιδευτείτε στο να πηγαίνετε από μόνες σας στην τουαλέτα σε τακτά χρονικά διαστήματα, κάθε 2 με 4 ώρες, προτού η κύστη φτάσει στα όρια της. Έτσι προλαμβάνετε και τις ουρολοιμώξεις.

Σε κάθε περίπτωση, δεν έχει καμία σημασία σε ποια φάση της ζωής βρισκόσαστε, η ακράτεια ούρων είναι ένα από τα θέματα που πρέπει να ασχοληθείτε εγκαίρως και να μην παραμελήσετε. Σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί ντροπή. Όμως, επειδή αν δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα μπορεί να σας φέρει σε εξαιρετικά δυσάρεστη θέση, και ακόμα χειρότερα, να έχει αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζώης σας, καλό είναι να αναφέρετε στο γιατρό σας κάθε σύμπτωμα που φαίνεται να σχετίζεται με την πάθηση αυτή. Η ακράτεια των ούρων δεν πρέπει να παραμένει κρυφό μυστικό και να κρατά τον ασθενή στο κοινωνικό περιθώριο. Πρέπει οπωσδήποτε να αναζητείται η ενδεικνυόμενη, ανάλογα με την περίπτωση, ιατρική λύση, η οποία σχεδόν πάντα υπάρχει. Ας μην αφήσουμε λοιπόν μια νόσο να οδηγήσει στην απομόνωση και στην κατάθλιψη. Η θεραπεία είναι πολύ απλή αρκεί να «τολμήσουμε» να απευθυνθούμε στον ειδικό για την αντιμετώπισή της.

Ο Γιώργος Μονεμβασίτης είναι Μαιευτήρας-Γυναικολόγος.
Επ. Καθηγητής Παν/μίου Cornell, H.Π.Α., Εξειδικευτής στην Ουρογυναικολογία και Χειρουργική Χαλάρωσης Πυέλου.
Τηλ. 210 8053176 Μαρούσι, τηλ 210 7777787 Δορυλαίου 10-12 Αθήνα