Αυτές τις μέρες οι ηλικιωμένοι γονείς μας μας έχουν ακόμα πιο πολύ ανάγκη. Οι γιορτές είναι πάντα μια περίοδος που αυξάνεται η μοναξιά αλλά και η θλίψη. Πώς πρέπει να…
συμπεριφερθούμε σε έναν ηλικιωμένο που πάσχει από κατάθλιψη; Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την κατάθλιψη στην Τρίτη ηλικία; Ποια είναι τα συμπτώματα που πρέπει να μάθουμε να αναγνωρίζουμε; Ανατρέξαμε στις πολύτιμες πληροφορίες του συνεργάτη μας. Επίκουρου Καθηγητή Ψυχιατρικής, του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Πέτρου Σκαπινάκη.
Η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης αυξάνει με την ηλικία, όπως δείχνουν διεθνείς στατιστικές. Επιπλέον μόνο ένα μικρό ποσοστό των ηλικιωμένων καταθλιπτικών που δεν ξεπερνά το 20% λαμβάνει κατάλληλη αντικαταθλιπτική αγωγή. Συνοπτικά θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους είναι μία από τις πιο υποδιαγνωσμένες και ελλιπώς αντιμετωπιζόμενες νόσους.
Η κατάθλιψη δεν είναι χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων και δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική μία καταθλιπτική αντίδραση σ’ αυτή την ηλικία. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων προσαρμόζεται με επιτυχία στις μεταβολές που συμβαίνουν όταν εισέρχονται σ’ αυτό το στάδιο της ζωής. Έτσι, συμπτώματα όπως η μείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία δεν είναι φυσικά επακόλουθα της γήρανσης, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αντιπροσωπεύουν την παρουσία κατάθλιψης. Δυστυχώς οι περισσότεροι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να κρύβεται μία κατάθλιψη, με αποτέλεσμα οι άνθρωποι αυτοί να μην αναζητούν ποτέ βοήθεια.
Ως σήμερα η θεραπεία της κατάθλιψης των ηλικιωμένων είχε αρκετά προβλήματα, με σημαντικότερα τις παρενέργειες που εμφανίζουν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια θεραπείας με τα Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ). Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμπόδιζαν τη χορήγηση θεραπευτικής δόσης, αλλά επιπλέον επηρέαζαν και τη συμμόρφωση του ασθενούς.
Τα τελευταία χρόνια όμως προωθήθηκαν στην αγορά των αντικαταθλιπτικών οι Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης της Σεροτονίνης (SSRI’s), φάρμακα ασφαλέστερα και πολύ καλύτερα ανεκτά, ιδιαίτερα από τους ηλικιωμένους, σε σχέση με τα παλαιότερα τρικυκλικά. Στην κατηγορία αυτή των αντικαταθλιπτικών περιλαμβάνονται η σιταλοπράμη, η φλουοξετίνη, η παροξετίνη και η φλουβοξαμίνη.
Επιδημιολογία
Σε επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν σε ηλικιωμένους βρέθηκε ότι 10-25% εμφανίζουν σημαντικά συμπτώματα κατάθλιψης. Από αυτούς το 1-5% πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη και το 2-8% πάσχουν από δυσθυμία. Σε μελέτες που έγιναν σε γηροκομεία και οίκους ευγηρίας το ποσοστό των ατόμων με μείζονα κατάθλιψη ανέρχεται σε 5-15%, ενώ ένα 30% επιπλέον αυτών εμφανίζει σημαντικά καταθλιπτικά συμπτώματα όπως δυσφορία, μελαγχολία, διαταραχές της όρεξης και του ύπνου. Τέλος σε μελέτες που έγιναν σε ηλικιωμένους ασθενείς γενικών νοσοκομείων ένα 5-10% εμφάνιζαν συμπτώματα μείζονος κατάθλιψης, ενώ ένα επιπρόσθετο 15-25% παρουσίαζαν σημαντική καταθλιπτική συμπτωματολογία. Είναι άξιο προσοχής ότι στα γενικά νοσοκομεία μόνο το 2% των ασθενών αξιολογείται ψυχιατρικά, ποσοστό πολύ χαμηλότερο από την πραγματική συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης σ’ αυτά τα ιδρύματα. Ανάμεσα στους λόγους που αναφέρονται για να εξηγηθεί αυτή η διαφορά είναι: α) η δυσκολία στην αναγνώριση και διάγνωση της κατάθλιψης λόγω της άτυπης συνήθως εμφάνισης στους ηλικιωμένους, β) η προτεραιότητα της αντιμετώπισης των σωματικών κυρίως προβλημάτων, γ) η υποτίμηση συχνότητας εμφάνισης της κατάθλιψης κ.ά.
Μορφές Κατάθλιψης
Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι πρωτογενής ή δευτερογενής, αποτέλεσμα δηλαδή μίας άλλης ψυχιατρικής ή μη διαταραχής.
Α) Η πρωτογενής κατάθλιψη είναι τριών ειδών:
1) Μείζων κατάθλιψη: όπως ορίζεται από τα δύο διεθνή ταξινομικά συστήματα DSM IV της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και ICD-10 της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Συγκεκριμένα απαιτείται η ύπαρξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων για δύο τουλάχιστον εβδομάδες.
* Συναίσθημα (μελαγχολία, απώλεια ενδιαφέροντος, αίσθημα απελπισίας)
* Ψυχοκινητικές διαταραχές (διέγερση ή καταστολή)
* Γνωστικές διαταραχές (ελαττωμένη αυτοεκτίμηση, ενοχές, αυτοκτονικός ιδεασμός, διαταραχή στη μνήμη και συγκέντρωση)
* Σωματικά συμπτώματα (μεταβολές στον ύπνο, το βάρος, την όρεξη, τη σεξουαλική επιθυμία) και
* Κοινωνική απόσυρση
2) Δυσθυμία: χαρακτηρίζεται από συμπτώματα παρόμοια με αυτά της μείζονος κατάθλιψης αλλά λιγότερα σε αριθμό και ελαφρότερα σε βαρύτητα. Επίσης η συμπτωματολογία θα πρέπει να υπάρχει για δύο τουλάχιστον χρόνια τις περισσότερες ημέρες.
3) Άτυπες μορφές: παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με όψιμης έναρξης κατάθλιψη, δηλαδή εμφάνιση πρώτου επεισοδίου μετά το 60ό έτος. Οι άτυπες μορφές ονομάζονται και συγκαλυμμένη κατάθλιψη (masked depression), γιατί χαρακτηρίζονται από άρνηση του καταθλιπτικού συναισθήματος, το οποίο εμφανίζεται με τη μορφή σωματικών ή γνωστικών συμπτωμάτων. Μερικές από τις σωματικές ενοχλήσεις για τις οποίες παραπονούνται αυτοί οι ασθενείς είναι κόπωση, διάχυτα άλγη, γαστρεντερικά ενοχλήματα και ελαττωμένη ενεργητικότητα.. Γενικά στην κλινική εικόνα κυριαρχούν δύο μορφές σωματοποίησης, η υποχονδρίαση και οι αντιδράσεις μετατροπής. Η δευτερογενής υποχονδρίαση που παρατηρείται στους ηλικιωμένους και συγκαλύπτει την κατάθλιψη θα πρέπει να διαφορογιγνώσκεται από την πρωτογενή υποχονδρίαση, η οποια εμφανίζεται ως επί το πλείστον πολύ νωρίτερα στη ζωή ενός ανθρώπου, στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Υποχονδρίαση που εμφανίζεται με όψιμη έναρξη δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό επακόλουθο της γήρανσης, αλλά ένα σημάδι ψυχολογικής δυσφορίας και ειδικά κατάθλιψης. Να σημειωθεί ότι η υποχονδρίαση στους ηλικιωμένους μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για απόπειρες αυτοκτονίας. Συμπτώματα από αντιδράσεις μετατροπής που εμφανίζονται για πρώτη φορά σε προχωρημένη ηλικία επίσης θα πρέπει να θεωρούνται ότι καλύπτουν καταθλιπτική συμπτωματολογία.
Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να συγκαλύπτεται και από γνωστικού τύπου διαταραχές, όπως προαναφέρθηκε. Κύρια συμπτώματα σ’ αυτή την περίπτωση είναι διαταραχές στη συγκέντρωση και τη μνήμη, με αποτέλεσμα την εμφάνιση της κλινικής εικόνας της ψευδοάνοιας. Ένα αδρό διαφοροδιαγνωστικό σημείο από πραγματικές εκφυλιστικές άνοιες είναι ότι σε εξετάσεις νοητικής κατάστασης (mental status examinations) ο ψευδοανοϊκός καταθλιπτικός απαντά συνήθως “δεν ξέρω” δείχνοντας μία αδιαφορία για επικοινωνία, αντίθετα με τον οργανικό ανοϊκό που προσπαθεί να καλύψει τα ελλείματά του. Ας σημειωθεί εδώ ότι σε περίπου 30% των οργανικών ανοϊκών συνυπάρχει κατάθλιψη και σ’ αυτές τις περιπτώσεις το διαγνωστικό έργο γίνεται δυσκολότερο.
Β) Η δευτερογενής κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι δύο μορφών:
1) Οργανική κατάθλιψη: είναι αποτέλεσμα βιολογικών μεταβολών στον οργανισμό του ασθενούς είτε λόγω μίας νόσου που προσβάλλει και επηρεάζει το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), είτε λόγω λήψεως φαρμάκων που προκαλούν αντίστοιχες βιοχημικές μεταβολές. Ενδεικτικά μερικά νοσήματα που προκαλούν οργανική κατάθλιψη δευτερογενώς είναι εγκεφαλικά επεισόδια (κυρίως αριστερό ημισφαίριο), οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήματα (π.χ. υποθυρεοειδισμός), νεοπλάσματα (π.χ. παγκρέατος), μεταβολικές διαταραχές (π.χ. αφυδάτωση), αναιμία κ.ά. Επίσης ορισμένα φάρμακα που προκαλούν ως παρενέργεια κατάθλιψη είναι τα αντιυπερτασικά (β-αναστολείς, κλονιδίνη, μεθυλντόπα), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι βενζοδιαζεπίνες και τα κορτικοστεροειδή.
2) Καταθλιπτικές αντιδράσεις ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων: η πιο συχνή ψυχολογική αντίδραση στη σωματική νόσο είναι η αντίδραση προσαρμογής όπως ορίζεται στο DSM IV και το πρώτο σύμπτωμα είναι άγχος, ενώ στη συνέχεια μπορεί να εμφανιστεί κατάθλιψη. Ειδικά στους ηλικιωμένους η σωματική νόσος συνήθως είναι χρόνια και πιθανόν να επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Αυτό σε συνδυασμό με τις άλλες απώλειες που έχουν άνθρωποι αυτής της ηλικίας, όπως απώλεια της κοινωνικής θέσης, εισοδήματος, πιθανός θάνατος φίλων, απώλεια ανεξαρτησίας λόγω της σωματικής νόσου, μπορεί να προκαλέσει την εξέλιξη της διαταραχής προσαρμογής σε πραγματική καταθλιπτική νόσο. Ασθενείς με τέτοια μορφή δευτερογενούς κατάθλιψης συνήθως παρουσιάζουν περισσότερο άγχος, αίσθημα έλλειψης συμπαράστασης και απαισιοδοξία.
Διάγνωση
Τον σημαντικότερο ρόλο στη διάγνωση των γεροντικών καταθλίψεων παίζει η κλινική εμπειρία του γιατρού. Αυτό περισσότερο οφείλεται στην άτυπη συνήθως συμπτωματολογία που εμφανίζουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς. Προτείνεται, λοιπόν, πλήρης και λεπτομερειακός σωματικός, νευρολογικός, ψυχιατρικός έλεγχος και όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο, διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Γενικά θα πρέπει να αποκλεισθούν εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ όπως οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήματα (θυρεοειδής, επινεφρίδια), νεοπλασίες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η ύπαρξη εγκεφαλικού επεισοδίου καθώς και η χρήση φαρμάκων που πιθανόν να προκαλούν εμφάνιση καταθλιπτικού συνδρόμου. Ανάμεσα στις εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό ορισμένων από τις παραπάνω σωματικές νόσους είναι:
* εξετάσεις θυρεοειδούς (FT3, FT4, TSH)
* Β12 και φολικό οξύ πλάσματος
* ηλεκτρολύτες
* γλυκόζη
* ηπατικές δοκιμασίες
* ταχύτητα καθίζησης.
Τέλος σε ειδικές περιπτώσεις ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ή μία αξονική τομογραφία μπορούν να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη αγγειακών επεισοδίων του εγκεφάλου ή εκφυλιστικών παθήσεων του ΚΝΣ. Για τις ίδιες περιπτώσεις υπάρχουν και ορισμένες ψυχολογικές δοκιμασίες που μπορούν να διακρίνουν την ύπαρξη οργανικότητας. Αν όλος αυτός ο έλεγχος δεν αποκαλύψει κάποια σωματική νόσο, τότε η πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης είναι μεγάλη και μία δοκιμή με αντικαταθλιπτικά σκευάσματα πιθανότατα θα επιβεβαιώσει εκ των υστέρων τη διάγνωση.
Θεραπεία
Η πιο συχνή μέθοδος αντιμετώπισης της γεροντικής κατάθλιψης είναι η φαρμακοθεραπεία. Οι γενικές αρχές που ακολουθούνται για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης είναι οι ίδιες τόσο στους ηλικιωμένους όσο και στους νεαρούς ασθενείς. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν ορισμένα στοιχεία από τη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική αυτών των σκευασμάτων που πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη όταν χρησιμοποιούνται για θεραπεία ηλικιωμένων και πιο συγκεκριμένα:
1) Φαρμακοκινητική:
* Υπάρχει ελάττωση των ηπατικών λειτουργικών λόγω εκφύλισης και συνεπώς μειωμένη δυνατότητα του ηλικιωμένου να μεταβολίσει και να απενεργοποιήσει τα φάρμακα.
* Παρατηρείται ελάττωση της νεφρικης λειτουργιας επίσης λόγω εκφύλισης και, συνεπώς, και της δυνατότητας για αποβολή των φαρμάκων από τον οργανισμό.
* Τέλος υπάρχει αύξηση του λίπους σε σχέση με τις πρωτεΐνες, που σημαίνει αύξηση του όγκου διασποράς του φαρμάκου και, συνεπώς, αύξηση του συνολικού ποσού του φαρμάκου που δεσμεύεται στον οργανισμό.
Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των μεταβολών είναι η αύξηση της ημιπεριόδου ζωής των σκευασμάτων, γεγονός που συνεπάγεται: α) μεγαλύτερο χρόνο για να επιτευχθεί σταθερό επίπεδο στον οργανισμό, β) μεγαλύτερο χρόνο για να αποβληθεί τελείως το φάρμακο σε περίπτωση διακοπής της χορήγησης και, πιθανώς, γ) μεγαλύτερη συσσώρευση φαρμάκων στον οργανισμό.
2) Φαρμακοδυναμική:
* Υπάρχει εκφύλιση λόγω γήρανσης και, άρα, ελάττωση της λειτουργικότητας των συστημάτων του οργανισμού που συνεπάγεται τη μεγαλύτερη ευαισθησία των ηλικιωμένων στις ανεπιθύμητες ενέργειες.
* Συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν από τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων (π.χ. γλαύκωμα, προστάτης, καρδιακά προβλήματα).
* Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συγχορηγούνται, λόγω της γενικότερης αυξημένης νοσηρότητας του πληθυσμού των ηλικιωμένων.
Επιπλέον θα πρέπει να σημειωθεί ότι ειδικά στους ηλικιωμένους το πλήρες κλινικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών εμφανίζεται συνήθως μετά από θεραπεία 6-8 εβδομάδων.
Τα αντικαταθλιπτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της γεροντικής κατάθλιψης ανήκουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
1) Τα τρικυκλικά (ΤΚΑ) και τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά: Αμιτριπτυλίνη, Κλομιπραμίνη, Νορτριπτυλίνη, Μαπροτιλίνη, Μιανσερίνη.
2) Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI’s): Σιταλοπράμη, Φλουοξετίνη, Παροξετίνη, Φλουβοξαμίνη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Blazer DG. Epidemiology of Depression: Prevelence and Incidence. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 519-522.
2. Evans ME. Physical Illness and Depression. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 525-532.
3. Folks DG, Ford CV. Clinical Features of Depression and Dysthymia. In Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG, eds. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1994, pp 553-558.
4. Anstey K, Brodaty H. Antidepressants and the elderly: double blind trials 1987-1992. Int. J. Geriatric Psychiatry, 1995; 10: 265-279.
5. Baldwin D, Johnson FN. Tolerability and Safety of Citalopram. Rev. Contemp. Pharmacother., 1995; 6: 315-325.
6. Baumann P, Bertschy G. Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Interactions of SSRIs with other psychotropic drugs. Nord. J. Psychiatry, 1993; 47 (suppl 30): 13-19.
7. Beumann J. Suicide and antidepressant overdose in general practice. Br. J. Psychiatry, 1989; 155 (suppl 6): 27-31.
8. Brosen K. The Pharmacogenetics of the SSRIs. Clin. Investig., 1993; 71: 1002-1009.
9. Cristensen P et al. Orthostatic side effects of Clonipramine and Citalopram during Treatment for Depression. Psychoparmacology, 1985; 86: 383-385.
10. Frederickson-Overo. The role of Pharmacokinetics in the development of new drugs: An illustration by studies on Citalopram. Thesis, 1987, Copenhagen.
11. Hyttel J. Pharmacological characterization of SSRIs. Int. Clin. Psycopharmacol., 1994; 9(51): 19-26.
12. Karlson I. Depression in the elderly. Workshop, 1991; Sweden, Lakesmedelsverket, 257.
13. Nyth AL et al. A controlled multicenter clinical study of Citalopram and Placebo in Elderly Depressed Patients with and without concomitant Dementia. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 86: 138-145.
boro.gr